姓名

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（一寸免冠）

出生年月

二级学院

学号

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学制

专业班级

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入学时间

退学时间

家庭住址

家长姓名

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退学原因

说明

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家长意见

家长签名：

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班主任

意见

班主任签名：

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二级学院

意见

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